Your Name / Su Nombre *

First Name

Last Name

Your Phone Number / Su número de teléfono *

(###)

###

####

Your child's name /El nombre de su hijo(a) *

First Name

Last Name

Your Child's Day of Birth / Fecha de nacimiento de su hijo(a) *

(Priority given to 4 year olds born on or before September 1st and then 3 year olds)/ (Se dará prioridad a los niños de 4 años nacidos el 1 de septiembre o antes y luego a los niños de 3 años) Month/Day/Year - Mes/Día/Año

MM

DD

YYYY

Do you and your child live in the County of Los Angeles? / ¿Usted y su hijo(a) viven en el Condado de Los Ángeles? *

Yes / Si

No / No